Уретростомия показания к операции: Уретростомия у котов — ветцентр Прайд, Санкт-Петербург

Уретростомия у котов — ветцентр Прайд, Санкт-Петербург

Уретростомия у кота – хирургическая операция, суть которой состоит в том, чтобы обеспечить беспрепятственный отток мочи посредством расширения выводного отверстия в тех случаях, когда по каким-либо причинам происходит закупорка нижнего отдела мочеиспускательного канала и консервативное лечение невозможно или неэффективно.

Буквально название этого вмешательства (urethrostomia) переводится как мочеиспускательный канал от греческого «urethro» и «stoma» или отверстие, то есть по ходу мочеиспускательного канала создаётся новое, более широкое отверстие для оттока мочи.

Необходимо указать группу риска: в основном это коты в возрасте от двух до шести лет с малоподвижным образом жизни.

Показания к уретростомии у котов

Мужская уретра или мочеполовой канал у котов имеет форму трубочки, которая является продолжением мочевого пузыря. Тазовая часть уретры находится в брюшной полости, а на остальном протяжении она выходит из брюшной полости и продолжается в половом члене (половочленная часть уретры). В уретру впадают протоки половых желёз (пузырьковидных, предстательной, луковичных), которые своим секретом разбавляют выбрасываемое семя.

Внутренний слой — слизистая оболочка канала — богата кровеносными сосудами. Канал покрыт поперечно – полосатой мускулатурой, а наружный его слой представлен серозной оболочкой.

Конец мочеполового канала лежит на уровне свободной верхушки полового члена.

Уретра у котов узкая и длинная, на всем своём протяжении канал имеет три физиологических сужения, что и является одной из причин закупорки. К примеру, у кошек уретра минимум в два раза шире и короче. Этим обусловлен тот факт, что кошки-самки крайне редко страдают от закупорки уретры.

В связи с анатомическими особенностями мочевыводящей системы у котов показаниями к проведению уретростомии могут стать механическая закупорка канала, нарушение функции нервной системы, либо травмы.

В любом случае, что бы ни послужило причиной для принятия решения о проведении данной операции, для владельца животного важно понимать, что в данный момент происходит с организмом питомца. Основная цель операции – восстановление регулярной и беспрепятственной эвакуации мочи из организма. Если этого не происходит в течение 48-72 часов, то в организме развивается состояние уремии. Дословный перевод — «мочекровие», возникает острая почечная недостаточность, почки перестают нормально функционировать. То есть в кровь из мочи через слизистую оболочку мочевого пузыря и части уретры до места закупорки всасываются токсические продукты, в основном аммиак, мочевина. Этому способствует обилие кровеносных сосудов в слизистой оболочке канала. Крайняя степень уремии – аутоинтоксикация организма с тяжелейшим состоянием и летальным исходом.

Кроме того, из-за невозможности оттока мочи, она накапливается в мочевом пузыре, при переполнении которого может произойти разрыв пузыря и выход содержимого в брюшную полость. В данном случае высока вероятность гибели животного.

Причины закупорки или обструкции

1. Наличие в уретре камней, песка (мочекаменная болезнь). Особенно часто речь идет о трипельфосфатах или струвитах.
2. Опухоли уретры, пениса или близлежащих тканей, которые способны сдавливать канал. Наблюдается в основном у котов старшего возраста.
3. Уретральные сгустки, состоящие из белка и минеральных кристаллов, особенно из струвитов. В их составе могут присутствовать лейкоциты, эритроциты. Причина — генетическая предрасположенность, нарушения в кормлении, и, предположительно, возбудители различных инфекционных заболеваний.
4. Спазм или невозможность расслабления мышц уретры. Причина — различные патологии со стороны нервной системы: отёк мозга, увеличение внутричерепного давления и прочее. Здесь необходимо сказать о травмах спинного мозга, когда сигнал об опорожнении мочевого пузыря не доходит до центра мочеиспускания в головном мозге. Сюда же относятся болезненность при цистите, при проблемах с почками.
5. Сужение просвета уретры: может начаться воспалительный процесс, когда слизистая оболочка канала сильно утолщается и его просвет оказывается закрытым или чрезмерно суженным.
6. Повторные случаи закупорки уретры — рецидивы.
7. Травмы уретры с образованием рубца, который сжимает канал полностью или частично. Причины: травмы таза, нарушение техники введения катетера и прочее.
8. Глухая ампутация (удаление) пениса. Причина: травмы, заболевания различной природы или хирургическое вмешательство и прочее.
9. Деформация уретры в связи с травмами полового члена.
10. Прочие причины, по которым моча не может самостоятельно эвакуироваться из мочевого пузыря.

Обструкцию уретры ветеринарный специалист зачастую может устранить постановкой катетера (узкой полой трубки). Отведение мочи возможно и при помощи прокола мочевого пузыря через брюшную стенку (цистоцентез). Последняя манипуляция проводится в случае, если коту невозможно вставить катетер в мочеполовой канал.

Техника операции уретростомии у кота

Цель операции – сформировать отверстие (стому) для постоянного самостоятельного выделения мочи. Это возможно сделать двумя способами:

1. Промежностная уретростомия

Исходя из названия, отверстие формируется в области между анусом и мошонкой. Анальное или заднепроходное отверстие – конец пищеварительной системы, место выведения из организма продуктов жизнедеятельности, находится под хвостом. Мошонка – это кожно-мышечный мешочек, в котором находятся семенники.

В ходе операции удаляются половой член и семенники. Ампутация пениса важна, так как в нём имеются два сужения канала. В полученную стому вставляют катетер, который одним концом находится в уретре, а другим выходит за пределы брюшной стенки. В результате уретростомии мочеполовой канал становится короче, но шире, поэтому песок и камни размером до 5 мм могут свободно выходить с мочой.

2. Прелонная уретростомия

Проводится при различных патологиях в области таза, повреждениях уретры, если применение промежностного доступа невозможно. Для этого хирург делает разрез брюшной стенки в области лонного сращения, мочевой пузырь освобождается от мочи проколом, а поврежденная часть уретры удаляется. Широкий канал, идущий от мочевого пузыря, выводится к месту разреза и подшивается на брюшную стенку.

В результате уретростомии мочеиспускание у котов происходит по аналогии с самками, но постоянно, так как на выходе канала теперь нет мышечного клапана – сфинктера.

Послеоперационный период

Особенностью процесса заживления является наличие отёка и способность поврежденной ткани зарастать. Отёк в норме становится значительно меньше в течение двух – трёх дней после операции. После этого катетер удаляют. Ежедневно нужно обрабатывать рану. Послеоперационные швы в случае нормального заживления снимаются через десять-четырнадцать дней.

Для профилактики инфекционных процессов специалист назначит коту антибиотики.

Важно помнить, что организм у каждого животного исключительно индивидуально реагирует на стому, поэтому случаи её зарастания хоть и редко, но встречаются, здесь необходима повторная операция.

Уретростомия у кота – экстренный способ сохранить жизнь Вашему животному и улучшить качество его жизни после вмешательства. Операция не позволяет устранить первопричину, для этого необходимо пройти серьёзное обследование и лечение. Необходимо точно соблюдать все рекомендации специалиста по уходу за животным после, в противном случае послеоперационные осложнения приведут к повторной операции.

УРЕТРОСТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Показания к уретростомии:

— обструкция уретры, которую невозможно устранить консервативно;

— рецидивирующая обструкция уретры вследствие заболевания нижних отделов мочевыделительной системы;

— неоплазия полового члена: хотя и редко, но может потребоваться ампутация полового члена и уретростомия;

— травма полового члена или уретры.

Существует два метода уретростомии: промежностная и прелонная. Далее мы рассмотрим плюсы и минусы данных методов.

Промежностная уретростомия —

это оперативное вмешательство, направленное на формирование стомы в широкой части уретры. В ходе операции формируется новое отверстие уретры в промежности между анальным отверстием и мошонкой. При этом осуществляется кастрация некастрированных животных, а также удаление полового члена. В результате операции мочеиспускательный канал становится значительно укороченным, прямым и расширенным, что является достаточным для прохождения песка и мелких камней.

Операция выполняется только для предотвращения закупорки уретры, она не предотвращает и не излечивает заболевания нижних отделов мочевыделительной системы. Это значит, что образование солей в моче, воспаление, болезненное мочеиспускание могут продолжаться. Коты с уретростомой предрасположены к заносу инфекции в мочевой пузырь и развитию инфекций, связанных с камнями в мочевом пузыре.

Послеоперационные осложнения  при промежностной уретростомии:

1.    Рецидивирующий цистит.
2.    Недержание мочи, довольно редко.
3.    Расхождение швов.

 
1.    Подготовка операционного поля, катетеризация.

 
2.    Кастрация кота.

3.    Отделение полового члена.

4.    Удаление окружающей жировой ткани.

5.    Сформированная уретростома.

На фото указан ход операции проводимой в ЦВП «Элитвет»

ПРЕЛОННАЯ УРЕТРОСТОМИЯ

Показания к прелонной уретростомии:

•    Травматические и ятрогенные разрывы уретры
•    Стриктуры уретры вследствие травм
•    Стриктуры – вследствие некорректно выполненных операций по созданию промежностных уретростом
•    Опухолевые поражения тазовой части уретры

Проводим разрез брюшной стенки (1 см от средней линии), начиная от лонного сращения и далее краниальней приблизительно 6 см.

Мочевой пузырь опорожняется цистоцентезом и выводится из раны не нарушая вентральной связки. Жировая ткань вокруг уретры разделяется по средней линии. Уретра должна быть отделена, начиная от 1,5 см от шейки пузыря и продолжается каудальнее к краниальному краю предстательной железы (приблизительно 3,5 см), осторожно, не вызывая сильного кровотечения. Предстательная железа может быть незаметной у кастрированных котов.

Уретра дважды лигируется и отделяется чуть краниальней простаты. Концы швов на проксимальной уретре остаются длинными, так, чтобы могли быть пропущены через разрез брюшной стенки. Пузырь помещают в брюшную полость.

Для доступа к постпростатической части уретры у кобелей необходима остеотомия лонной кости.

Место разреза по белой линии определяется длиной уретры. Его делают насколько возможно каудальнее, при этом уменьшается давление на уретро-кожный анастомоз. Парамедианный разрез через прямой мускул живота зашивается. Циркулярный кусочек кожи (0,5 см диаметром) удаляется на средней линии и образованное отверстие является каудовентральным направлением уретры. Доступ осуществляем сдвигая кожу краниальнее. Уретру пропускаум через созданное отверстие. Конец уретры подрезаем на одинаковые краниальный и каудальный лоскуты. Лоскуты подшиваем к коже мононитью из синтетического не рассасывающегося материала простым зловатым швом. Первые два шва располагаем напротив друг друга, а затем накладываем каудальные и краниальные швы. Важным условием нормального функционирования уретростомы, является отсутствие жировой клетчатки между кожей и уретрой.

Осложнения прелонной уретростомии:

•    Анурия вследствие перекручивания уретры
•    Подтекание мочи часто возникает в течении нескольких дней после операции
•    Недержание мочи сохраняется по данным разных авторов от 3 до 30%, в среднем 10 %. Причины этого слишком краниальное пересечение уретры и травмирование нервов, иннервирующие ее.

Таким образом операция первого выбора это промежностная уретростомия, а затем уже прелонная уретростомия.

К сожалению,  у котов не редкость выбора терапии при задержке мочи – уретростомия. В ЦВП «Элитвет» наши хирурги регулярно проводят данную операцию, те самым продлевая жизнь вашим питомцам.

С любовью к пациентам – с уважением к клиентам.

Врач ЦВП «Элитвет»
Кошара Евгения.

Уретростомия

С. С. МАШТАЛИР

Харьковский ветеринарный госпиталь г. Харьков

Принеальная (промежтностная) уретростомия при мочекаменной болезни у самцов.

Наверняка многие наслышаны, а некоторые люди непосредственно сталкивались с ситуацией, когда кот или пёс внезапно проявил беспокойные позывы к мочеиспусканию, интенсивно натуживается, при этом моча не отходит вовсе или отходит по каплям. В большинстве случаев причиной таких внезапных проявлений является закупорка мочеиспускательного канала мочевым камнем или песчаной пробкой. Проблему закупорки или, на медицинском языке, обструкции мочевого канала, стоит рассматривать как наиболее грозное осложнение мочекаменной болезни, которое требует неотложной помощи.

Задачей первостепенной важности является любым из доступных способов как можно быстрее восстановить нормальный отток мочи, дабы не допустить развития дополнительных осложнений. Лучшее, что может сделать владелец животного в подобной ситуации – это срочный визит к ветеринару для оценки состояния и оказания необходимой помощи. Если срочный визит к врачу невозможен в силу каких-либо обстоятельств, чтоб выиграть время нужно применить спазмолитик (препарат первого выбора но-шпа, в таблетках или уколах, дозируют соответственно весу питомца), который расслабит спазмированные от боли мышцы мочевых путей, немного облегчит страдания, и создаст вероятность спонтанного отхождения камня или песчаной пробки. Но в любом случае для принятия дальнейших решений визит к врачу необходим, и чем раньше, тем лучше. В ситуации, когда камень прочно закупорил мочевой канал, может потребоваться катетеризация мочевого пузыря с целью восстановления проходимости мочевого канала (многим известно, что это один из основных способов решения проблемы). Однако практически любому ветеринару приходилось сталкиваться с обстоятельством, когда камень настолько прочно закупорил мочевой канал, что всеми существующими приёмами катетеризации невозможно устранить обструкцию. Тогда на помощь приходят хирургические методы лечения. Один из важнейших — это перинеальная (или промежностная) уретростомия. На этой операции и хотелось бы остановиться подробней.

Если Вам пришлось столкнуться с необходимостью принятия решения о проведении уретростомии, то для правильной оценки ожидаемого результата важно учитывать несколько главных аспектов:

1. эта операция не исцеляет мочекаменную болезнь, но зачастую является единственным способом быстро восстановить нормальный отток мочи, а следственно избежать более тяжёлых осложнений и спасти жизнь и сохранить здоровье питомца;
2. уретростомия является надёжным средством профилактики повторной закупорки постоянно образующимися камнями и кристаллами солей, может применяться у животных с частыми проявлениями обструкции, например каждый сезон (весна-осень) и чаще;
3. уретростомия тем эффективней, чем своевременнее выполнена; при обструкции возникает застой мочи, что влечёт быстрое развитие воспаления мочевого пузыря; длительное перерастяжение стенки мочевого пузыря нередко влечёт временную утрату сократительной способности мочевого пузыря, что также является опасным и требует дополнительных усилий в дальнейшем лечении;
4. также важно понимать, что уретростомия не панацея, но важнейший и основной хирургический метод, безусловно имеющий некоторые риски и противопоказания. Противопоказания в свою очередь могут быть абсолютными и относительными, риски предвиденными и непредвиденными.

В большинстве случаев владелец животного не специалист, и нуждается в  объективной информации для принятия взвешенного решения об операции. В этом должен помочь ветеринарный врач – дать свою оценку, помочь взвесить все ЗА и ПРОТИВ.

В чём суть операции?

Мочеиспускательный канал самца, в отличие от самок, имеет особенность – он очень длинный и узкий, как видно на картинке выше, что и предрасполагает к закупоркам при мочекаменной болезни. Причём на всём своём протяжении мочевой канал имеет неодинаковый диаметр, в своём начале и средине (тазовой части и на уровне промежности) он наиболее широкий, а в низких отделах (на уровне полового члена) максимально узкий, где чаще всего и происходит обструкция камнем при мочекаменной болезни. Посредством операции формируется новое мочеиспускательное отверстие в промежности, в итоге закупоренный участок мочевого канала просто «отключается», а для мочеиспускания используется более короткий, прямой и наиболее широкий сегмент мочевого канала. Мочевой канал на уровне промежности имеет диаметр просвета примерно в 3-4 раза больший, чем на уровне полового члена. Таким образом, создаются условия для беспрепятственного отхождения вновь образующихся камней.

Ниже показаны фотографии завершающего этапа операции.

Фото 1. Этап формирования уретростомы у кота, наложение швов.

Фото 2. Вид сформированной уретростомы у кота сразу после операции. Стрелка вверху показывает мошонку, стрелка ниже указывает на швы уретростомы.

Фото 3. Вид уретростомы того же кота сразу после снятия швов на 10-й день после операции. В центре круга новое мочеиспускательное отверстие. Стрелка вверху показывает мошонку, стрелка внизу показывает анус. Позже произойдёт полная адаптация тканей и искусственное мочеиспускательное отверстие приобретёт гораздо более привлекательный вид.

Обратное восстановление естественного строения мочевого канала у крупных животных (кобели с массой 15-20 кг и более) возможно, но в большинстве случаев нецелесообразно, у мелких животных (коты и кобели менее 15 кг) – вообще бессмысленно.

Есть несколько методик выполнения уретростомии. Поскольку статья не рассчитана на профессиональный круг читателей, здесь не приводится сравнительная характеристка различных методик. Главным считаю информировать читателя о преимуществах метода уретростомии, максимально объективно и в доступной форме осветить аспекты этой темы.

Автором на момент написания данной статьи успешно выполнено уже более 300 таких операций за период с 2006 по 2015 год, с последующим наблюдением оперированных пациентов. На основании приобретённого практического опыта отработаны и применяются наиболее рациональные подходы в проведении уретростомии. Например, считаю недостаточно оправданным удаление мошонки, семенников и полового члена при проведении уретростомии, что зачастую практикуют ветеринары, руководствуясь в свою очередь существующими литературными методиками. Как показывают результаты личных наблюдений, причинение дополнительных повреждений усложняет восстановительный период и не имеет вообще никаких преимуществ. Статистически довольно редко встречаются ситуации, когда действительно показано одновременное с уретростомией удаление гениталий, например нарушение оттока мочи по причине опухолевых поражений наружных мочеполовых органов, последствия тяжёлой травмы с необходимостью реконструкции или пластики промежности/мочеполовых органов, возможны и другие причины, когда выбирать не приходится. Во всех остальных случаях всё же рационально минимизировать хирургическую травму у ослабленного болезнью пациента. В крайнем случае, если клиент пожелает по случаю выполнить кастрацию своего питомца, такую операцию можно выполнить позже, когда животное восстановится после болезни.

Возможны ли осложнения после уретростомии?

Объективности ради надо сказать, что такие риски присутствуют, впрочем, как и после любой другой хирургической операции. Из известных: временная кровоточивость швов уретростомы, повреждение швов уретростомы при неаккуратных манипуляциях после операции, зарастание сформированного уретростомного отверстия.  К счастью такие неприятности случаются весьма редко, так как профилактируются во время и после операции, а если уж и довелось, то устраняются в штатном режиме. Хочу сразу убедить читателя, что при качественно выполненной операции риск заращения сформированного отверстия весьма невелик. По наблюдениям автора в 3 случаях из 300 пациентов, и ещё в 4-х случаях по причине получения механической травмы промежности до снятия швов.

В отдалённом послеоперационном периоде возможны эпизодические обострения воспалительных проявлений мочевой системы, чаще цистита. Которые при мочекаменной болезни бывают часто и без операции, из-за раздражения песком и камнями слизистой оболочки мочевой системы. В клинических наблюдениях незамечено существенной разницы в частоте обострения цистита у животных перенесших уретростомию с теми, которые небыли оперированы.

Риски повторной закупорки, нормально функционирующей уретростомы, очень низкие. И возможны при формировании крупных конкрементов, превышающих диаметр функционирующей части мочевого канала, а также в случае так называемой инкрустации (это когда камни образуются путём врастания в слизистые оболочки мочевого пузыря и мочевого канала).

Ввиду вышесказанного оперативное лечение при мочекаменной болезни всегда рассматриваться как крайняя мера, и применяется при отсутствии другой альтернативы.

Есть ли животные, которые  живут беззаботно после такой операции?

Есть! И по нашим наблюдениям, к счастью, их большинство.

 

 

как подготовить, показания, осложнения, уход

На чтение 7 мин. Просмотров 13 Опубликовано 22.07.2020 Обновлено 22.07.2020

В последние годы в ветеринарную клинику все чаще поступают коты с патологическими состояниями мочевыделительной системы. Наибольшая доля заболеваний приходится на воспаления нижних мочевыводящих путей, которые со временем переходят в хроническую форму.

В запущенных случаях при полной обструкции мочеиспускательного канала и развития осложнений эффективным решением проблемы может быть только хирургическое лечение или уретростомия.

Уретростомия у котов — направленное на образование нового отверстия уретры оперативное лечение. Хирургическое вмешательство позволяет получить значительно укороченный, прямой мочеиспускательный канал, способствующий прохождению некрупных камней и песка. В результате проведения операции закупорки уретры предотвращаются, а мочеиспускание у кота становится практически безболезненным.

Как подготовить кота к оперативному лечению?

Уретростомия у кота проводится только после полного обследования животного, проведения клинических исследований и лабораторных анализов.

В частности за несколько дней до оперативного лечения осуществляется:

• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• рентгенография мочевыводящей системы;
• общий анализ мочи;
• биохимический и общий анализ крови.

Некастрированному коту делают обязательную кастрацию. До хирургического вмешательства у животного промывается уретра и осуществляется катетеризация мочевого пузыря, из пространства которого удаляются камни и песок. До проведения оперативного лечения категорически запрещается давать питомцу корм во избежание осложнений.

Показания

Показаниями для проведения операции являются:

• Стриктуры уретры в дистальной части как осложнения затяжных уретритов.
• Закупорка мочевыводящего канала камнями или опухолью.
• Прободение во время катетеризации.
• Отсутствие тонуса мочевого пузыря.
• Повторное вмешательство после зарастания предыдущей стомы.

90% операций проводится по причине обструкции конкрементами и неудачно проведенных катетеризаций.

Возможные осложнения при уретропластике

• Кровотечение Обычно кровотечение не угрожает жизни и не требует повторной операции. Его степень можно определить по цвету слизистых оболочек. Если кровотечение серьезное, то оно устраняется под анестезией.
• Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (мочеотделение не происходит более 48 часов), после уретростомии наблюдается редко.
• Острая почечная недостаточность может развиться, если, например, перед операцией у кота были увеличены почки. Патология устанавливается по анализу мочи, проводится соответствующее лечение.
• Стриктура (сужение) уретры Через некоторое время после операции отверстие уретры может стать очень узким (зарастать) и потребуется повторная операция. Зарастание уретры обычно связано с некорректным проведением операции или с возникновением надрывов уретры во время попыток катетеризации до операции. Это осложнение наиболее серьезное.
• Дизурия (нарушение мочеиспускания) Причина может быть в не удаленных швах, в присутствии бактерий в моче, в рецидиве урологического синдрома, в наличие камней или опухоли. Ведь операция лишь снижает вероятность закупорки, но не излечивает заболеваний мочевыделительной системы.
• Цистит   Животные с уретростомой более восприимчивы к инфекциям в мочеполовой сфере (!) Так, частота бактериальных циститов у котов после промежностной уретростомии составляет около 30% случаев, а у котов без операции — 2%. Цистит зачастую протекает бессимптомно, поэтому каждые 6 месяцев нужно проводить посев мочи.
• Недержание мочи Возникает редко.
• Расхождение швов Основная причина — затекание мочи в подкожное пространство. Это состояние проявляется покраснением промежности, отечностью.
• Абсцессы Гнойное воспаление тканей возможно при повреждении прямой кишки при операции.

Как проводят оперативное вмешательство

Плановая операция осуществляется только после проведения анестезии. Животное фиксируется на операционном столе в положении «лежа, на спине, тазовые конечности вытянуты назад».

Вначале операции делается разрез кожи в форме эллипса в области крайней плоти и мошонки. Иссеченные кошачьи половые органы отделяются друг от друга и удаляются. Половой член также отделяется от жировой ткани и удаляется.

После поочередно рассекаются седалищно-кавернозная и седалищно-уретральная мышцы. При обильном кровотечении из кровеносного сосуда проводятся меры по остановке кровяных выделений. Далее рассекается мышца, которая тянет кошачий половой член назад, и разрезается мочеиспускательный канал, который находится над катетером. Затем делаются стежки.

Первый шов накладывается в проксимальном углу ранки снаружи внутрь и изнутри наружу по особой технологии. Стежки мочеиспускательного канала пришиваются к коже по всей длине разреза. Большое внимание при наложении швов уделяется равномерному натяжению краев раны.

Затем половой член коагулируется, либо перевязывается и отделяется. На проксимальный угол ранки уретры накладываются обратные швы. В результате операции образуется сформированная стома в широкой части уретры и проводится бужирование.

Какие могут быть последствия

1. Кровотечение. Небольшие кровянистые выделения, как правило, не угрожают здоровью и жизни домашнего питомца. В случае обильного кровотечения хирургическое вмешательство не требуется.
2. Нарушение мочеиспускания. Важно понимать, что операция не может полностью вылечить патологию мочевыделительной системы. Поэтому высока вероятность возникновения дизурии. Основными причинами нарушения мочеиспускания могут быть наличие бактерий, песка и мелких камней в моче.
3. Расхождение швов. После уретростомии у животного может образоваться отечность и проявиться покраснение промежности. Данные симптомы чаще всего появляются из-за попадания в подкожное пространство мочи, в результате чего могут разойтись швы. В данном случае может потребоваться повторное оперативное лечение.
4. Анурия. После хирургического вмешательства у котов может отсутствовать мочеотделение в течение суток. Данное явление вполне считается нормой, если их не кормили после лечения. Но стоит насторожиться, если моча не выделяется из мочевого пузыря более чем двое суток.
5. Сужение уретры (стриктура). Наиболее частым последствием может быть зарастание уретры из-за образования надрывов мочевыводящего канала во время катетеризации больного животного. В этом случае может потребоваться повторная процедура.
6. Гнойное воспаление. Если операцию проводил ветеринар с использованием нестерильных инструментов, вероятен риск занесения инфекции. Кроме того, последствия в виде образования абсцессов могут возникнуть из-за непрофессионализма ветеринара, повредившего прямую кишку во время хирургического вмешательства.

Как ухаживать за котом после операции

Уход за котом после оперативного лечения заключается в соблюдении определенных рекомендаций ветеринара-хирурга. При успешном проведении процедуры назначается гормональная и антибактериальная терапия, а также местное лечение мазями и диетическое питание.

При успешных операциях швы снимаются на 12 день.

В случае возникновения отечности, опухоли, покраснений, расхождений швов и иных проблем швы могут сниматься позже:

1. Антибактериальная терапия. Во избежание последствий и повторной уретростомии назначаются антибиотики. Дозировка определяется в каждом случае индивидуально с учетом возраста и веса животного. Курс реабилитации составляет в среднем до 7 дней.
2. Гормональная терапия. После хирургического вмешательства котам назначаются гормональные препараты для снятия отечности. Наиболее эффективными являются дексаметазон или преднизолон в виде инъекций. Курс восстановления гормональными средствами занимает до 3 дней в зависимости от состояния больного животного.
3. Местное лечение мазями. В первые дни после бужирования на оперированную область накладывается мазь (например, мастиет форте) в течение 1-2 дней. В последующие дни на проблемную область наносится 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата и мукосанин. Обработка швов производится ежедневно 2 раза в день. Курс местного лечения составляет в среднем до 2-х недель.
4. Диетическое питание. Для восстановления сил прооперированным домашним животным важно правильно питаться и ограничить движения. Необходимо правильно подбирать корм и не нагружать кошачий организм.

Если ваш питомец имеет различные патологии мочевыделительной системы, которые не подлежат медикаментозному лечению, операция просто неизбежна. Своевременное проведение уретростомии в условиях ветеринарной клиники позволит сохранить отличное здоровье кота на долгие годы.

Что делать если после уретростомии кот не ходит в туалет

В таких случаях необходимо повторно обратиться к ветеринарному врачу. Причинами данного состояния могут быть оставшиеся крупные конкременты или начавшееся заращение сформированного отверстия. В условиях стационара проводится повторная катетеризация на 1-2 дня, после чего проверяется состояние. Если нормального отхождения мочи по-прежнему нет – необходима повторная операция.

Цена уретростомии у кота зависит от многих факторов – болезни, вызвавшей патологическое состояние, возраста кота, сопутствующих патологий и так далее. Стоимость данной процедуры в нашей клинике , можно уточнить у администраторов, позвонив по телефонам клиники.

Источники:

https://www.belanta.vet/vet-blog/uretrostomiya-kota/

https://vodoleyvet.ru/articles/uretrostomiya-u-kota-operacziya,-posledstviya-i-uxod.html

https://vetservice.com.ua/articles/uretroplastika-kotov-kak-operativnoe-lechenie-pri-oslozhneniyah-mochekamennoy-bolezni/

Бесплатная консультация ветеринара

Уретростомия у собак

Уретростомия (urethrostomia) у собак – вид операционного вмешательства, проводимый при закупорке уретры у кобелей. В результате операции формируется искусственное наружное отверстие для выхода мочи из организма. С греческого языка название операции переводится как «urethra» — уретра и «stoma» — отверстие, то есть формируется новое отверстие уретры. Его называют уретральное отверстие, уретростома, свищ или фистула.

Образование мочи почками является постоянным непрерывным процессом, а её выведение контролируется животным в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря.

Причины закупорки уретры у кобелей

Проходимость мочеиспускательного канала может быть нарушена полностью или частично. Предрасполагающими факторами закупорки являются узость просвета уретры при достаточно большой длине. Выходу мочи из мочевого пузыря через уретру могут препятствовать:

• Камни или «пробка» из песка в мочеиспускательном канале.
  При нарушении обмена веществ в почках, мочеточниках и мочевом пузыре могут отлагаться продукты изменённого обмена. Их основа – кристаллы солей мочевых кислот, скреплённые белковыми веществами. В мочевыделительной системе можно встретить единичные или множественные камни, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до 1,0-1,5 и более сантиметров. Значительно более мелкие кристаллы называются песком. В практике можно встретить либо камни, либо только песок, либо их сочетание. Стриктура мочеиспускательного канала, то есть его сжатие, сужение. Оно может быть врождённым или приобретенным в течение жизни. Причиной могут стать воспаление, опухоли, рубцы, травмы канала и близлежащих анатомических структур, врождённая аномалия развития уретры.
• Опухоли.
• Травмы.
• Иные причины.

Показания к проведению уретростомии у собак

1) Болезненные позывы к мочеиспусканию или странгурия. В некоторых случаях болезненное мочеиспускание может сопровождаться выделением лишь капель мочи.

Боль возникает в мочевом пузыре и/или мочеиспускательном канале, поскольку их стенки постоянно раздражает камни, песок. В некоторых случаях болезненное мочеиспускание может сопровождаться выделением лишь капель мочи. При этом животное может скулить, выть и издавать от боли иные звуки. Здесь важно отметить, что боли при мочеиспускании могут иметь другую природу, например, при раке мочевого пузыря, сильно выраженном воспалении стенки мочевого пузыря или цистите у собак, воспалении предстательной железы или простатите.

2) Отсутствие мочеиспускания при выраженных позывах говорит о полной закупорке уретры. Если в течение суток и более моча не будет выводиться из организма, развивается почечная недостаточность с тяжелейшей интоксикацией и летальным исходом.

3) Переполнение мочевого пузыря.

4) Гематурия или кровь в моче, как показатель травматизации слизистой оболочки. Но красный цвет мочи может быть симптомом других болезней.

Техника операции

В зависимости от причины и места локализации закупорки, существует несколько видов уретростомии.

1. Дистальная уретростомия. Выполняется, если камень находится в уретре и упирается в кость полового члена.

Операция состоит из нескольких этапов. Первый – уретротомия, то есть рассечение мочеполового канала. Второй – уретростомия, то есть формирования наружного отверстия. Над местом закупорки производится разрез вплоть до слизистой оболочки уретры. Камень извлекается. Далее вводят уретральный катетер, через который уретру промывают до самого мочевого пузыря, таким образом проверяя её проходимость.

2. Перинеальная уретростомия применяется в случае нахождения камней в уретре в области промежности, где и проводят вмешательство.

3. Скротальная уретростомия проводится в случае стриктуры, а также наличия камней в уретре. Оперативное вмешательство начинается с удаления семенников, а на коже мошонки выполняется разрез.

Послеоперационный уход

Необходим воротник, который защитит раны и уретральный катетер от разлизывания.

Хирургическую рану нужно обрабатывать, выполнять общие рекомендации.

Если у животного в уретру введён катетер, то в зависимости от общего состояния, его удаляют примерно через три — четыре дня.

Нити после уретростомии снимают примерно через 2-3 недели.

Стоит понимать, что после проведения данной операции мочеиспускание у животного становится непроизвольным. Это происходит из-за того, что моча постоянно подтекает через уретростому.

Помните, что уретростомия в случае невозможности прохождения мочи по мочеиспускательному каналу – это единственный способ спасти жизнь Вашей собаке. Промедление в данной ситуации может привести к серьёзным последствиям и осложнениям.

Операция при стриктуре уретры — методика, осложнения

Образование всевозможных дефектов в мочеполовой системе может спровоцировать развитие различных нарушений в ее функционировании. Так, при патологиях уретры увеличивается риск развития мочекаменной болезни или воспалительных процессов. В данном случае основная опасность заключается в том, что патологические процессы, протекающие в мочеиспускательном канале, способны вызвать сильное сужение уретры.

Стриктуры

При замещении слизистой оболочки рубцовой тканью происходит развитие такого заболевания, как стриктура уретры. Чаще всего данная патология наблюдается именно у мужчин, чем у женщин. Объясняется это тем, что размер мочеиспускательного канала у мужчин намного длиннее, чем у женщин. К тому же он более сложный по строению. Вторым объяснением считается чрезмерная травматизация.

Источник: natural-medicine.ru

По своему строению мужской мочеиспускательный канал можно разделить на три основных раздела:

• Простатический, который окружен простатой.
• Мембранозный.
• Пенильный.

Образование стриктур может происходить в любом из этих отделов. Одним из самых сложных вариантов считается образование рубцовой ткани в простатическом отделе. Такая патология вызывает развитие тотальной формы простатита, которая лечится только операбельным путем. Вторым сложным случаем считается развитие стриктуры в парауретральной ткани.

В отличие от мужской, женская уретра более короткая и широкая. Именно поэтому ее повреждения встречаются гораздо реже. Их появления связаны с проводимыми гинекологическими вмешательствами, которые вызывают рубцевание слизистой оболочки.

Множественные или единичные стриктуры могут перекрывать уретру частично или полностью. Их образование происходит в несколько стадий:

В самом начале происходит повреждение слизистой мочеиспускательного тракта.
При второй стадии образуются мочевые затеки, что вызывает вторичное инфицирование участка. Последняя – третья стадия характеризуется появлением рубцов, которые вызваны грануляцией ткани.

Симптомы

Сужение уретры всегда сопровождается яркой клинической картиной, которая заставляет пациента как можно скорее обратиться к доктору. Самое первое проявление – нарушение отведения мочи из-за сужения мочеиспускательного канала.

У мужчин также формируется болевой синдром в пенисе во время полового акта. И выход спермы происходит с кровяными прожилками, а при мочеиспускании происходит разбрызгивание мочи в разные стороны.

Основные общие симптомы сужения мочеиспускательного канала у мужчин и женщин:

• болевой синдром в тазовой, лобковой области, в бедре или в паху;
• сильная боль в момент мочеиспускания;
• появление крови в моче;
• выход мочи тонкой струей или в виде капель;
• постоянное чувство переполненного мочевого пузыря;
• возникновение сильного дискомфорта в процессе дефекации;
• твердый и плотный живот в процессе пальпации;
• снижение мочеиспускания;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• подтекание мочи.

При тяжелых формах моча может не выделяться вовсе. Это приводит к тому, что боль становится просто нестерпимой, сопровождается сильным воспалением, высокой температурой тела, интоксикацией организма.

Если вовремя не провести операцию, то могут возникнуть серьезные осложнения:

• образование гнойных образований, например, абсцессов или флегмон;
• формирование свищей в прямой кишке;
• образование камней в месте застоя мочи;
• развитие эпидидимита или простатита у мужчин, а также цистита у женщин;
• патологические поражения почек, которые вызывают серьезные нарушения в их функционировании.

Подготовка

В первую очередь, при подозрении на сужение уретры, назначается ряд диагностических и обязательных процедур, которые включают в себя:

• Ультразвуковое исследование уретры, которое позволяет диагностировать расположение и причину возникновения стриктуры.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится после его опорожнения. В результате этого можно определить количество остаточной мочи в пузыре.
• Проведение МРТ или КТ с использованием контрастного вещества. С помощью данных процедур можно диагностировать расположением стриктуры, ее размер.
• Уретроскопия позволит увидеть состояние внутренних стенок мочеиспускательного тракта.
• ОАМ позволит оценить общее функционирование всей мочевыделительной системы..
• Бактериологический посев мочи покажет наличие воспалительного процесса.

Кроме того, мужчинам обязательно назначается пальцевое ректальное обследование простатической железы и прямой кишки, чтобы исключить патологию данных органов.

Операция

К сожалению, лечить сужение уретры у мужчин или у женщин с помощью медикаментов невозможно. Данное нарушение в обязательном порядке требует хирургического вмешательства. Лишь в очень редких случаях, когда объем и размер стриктуры незначительный, отсутствует инфекционный процесс, и у пациента отсутствую жалобы, могут назначить динамическое наблюдение.

Меатотомия

Один из основных видов хирургического вмешательства, который позволяет не только расширить, но и сузить меатус – участок, которым заканчивается уретра у мужчин. При данных патологиях у мужчины образуется прерывистое мочеиспускание или же моча выходит тонкой струей.

Сама по себе процедуры проводится 15-20 минут под местной или общей анестезией. После начала действия наркоза в меатус вводят специальный зонд, который позволяет расширить наружное отверстие. В полученное отверстие вводят браншу зажима, которой в дальнейшем раздавят мягкую ткань, которая локализуется чуть ниже меатуса.

Для того, чтобы проверить качество проведенной операции, после всех манипуляций в канал уретры вводят специальный катетер, который должен без проблем помещаться в созданный просвет. Если этого не происходит, то требует повторное проведение операции.

Данную процедуру назначают мальчикам, у которых существует врожденная киста меатуса. Ее образование происходит еще в утробе матери чаще всего из-за того, что у женщины в процессе вынашивания ребенка были нарушения гормонального фона. Оптимальным временем для осуществления данной манипуляции является 1,5 года.

Также данную манипуляцию назначают при различных травмах уретры или полового члена, при нарушении мочеиспускания, острой задержке мочи. Врожденный узкий просвет канала уретры – еще одно показания к проведению маетотомии.

Но если пациента диагностируются инфекционные или воспалительные процессы, обнаруживается нарушение свертываемости крови, или его беспокоят патологии в острой форме, то процедуру откладывают, пока не устранят все проблемы.

Из-за того, что это не сложная манипуляция, которая имеет минимум возможных осложнений, пациент может уйти домой уже спустя несколько часов. Но перед этим его обязательно осматривает врач, особенно тщательно осматривают швы, чтобы исключить возможность открытия кровотечения.

Для обработки швов чаще всего назначают хлорамфеникол. Спустя неделю после маетотомии мужчина может вернуться к полноценной жизни.

В очень редких случаях могут возникнуть следующие осложнения:

• образование воспаления в месте проведения операции;
• открытие кровотечения;
• высокая температура тела, которая сопровождается общей слабостью, рвотой и
• головными болями;
• отек полового члена;
• сбои семяизвержения и мочеиспускания;
• некроз.

При любых осложнениях следует как можно скорее обратиться к врачу. Также следует посетить специалиста, если швы не заживают спустя 10 дней после проведенной процедуры.

Уретротомия

Для рассечения мочеиспускательного канала назначают лазерную, внешнюю или внутреннюю уретротомию. Основная задача данной операции – сформировать просвет уретры, диаметр которого будет подходящим для нормального мочеиспускания.

Исходя из основных показаний, могут назначить один из четырех видов уретротомии:

• При рассечении уретры снаружи внутрь говорят о наружном виде. Ее назначают, если у пациента наблюдается непроходимость уретры; при закупорке почечным камнем.
• При стриктурах, которые сопровождаются образованием свищей.
• При большом суженном участке.

При использовании трансуратральных техник говорят о слепой – внутренней уретротомии. Однако данная методика имеет большой минус – высокая травматизация тканей, которая объясняется тем, что хирург не видит оперируемый участок.

При проведении внутренних манипуляций под оптическим контролем говорят о внутренней оптической уретротомии. С помощью оптического уретроскопа производят удаление образовавшихся рубцов. Однако данная методика используется только при стриктурах небольшого размера, до 10 мм, которые локализуются в бульбозном или бульбомембранозном отделе канала.

При использовании эндоскопа говорят о лазерной уретротомии. Это самый безопасный метод операции, в процессе которого удаление уплотнений происходит с помощью лазерного луча. В результате снижается риск повреждения здоровых тканей, уменьшается риск открытия кровотечения и возникновения повторных рубцов.

Но, несмотря на всю свою эффективность, проводить данную операцию не следует в следующих случаях:

• при длине стриктуры более 20 мм или при полном заращении мочеиспускательного канала;
• при сужении канала в пениальном отделе;
• при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
• при острых воспалительных процессах в мочеполовой системе;
• при травмах или переломах таза;
• при злокачественных новообразованиях;
• при беременности;
• при заболеваниях крови.

В зависимости от размера стриктуры, процедура длится 30-60 минут. Вид наркоза также определяется видом выбранной операции.

После проведения всех манипуляций в мочеиспускательный канал вводят специальный катетер, который поможет предотвратить повторное срастание уретры. К тому же он облегчит вывод мочи.

Время установки такого катетера определяется строго врачом, зависит от степени рассечения ткани, от локализации рубцов и от общего состояния пациента. В среднем катетер находится в канале от 20 до 30 дней после наружной уретротомии. При внутреннем виде катетер стоит от 3 до 5 дней, а при лазерной его извлекают уже на 2 или 3 сутки.

Восстановление самостоятельного мочеиспускания происходит сразу же после того, как извлекают катетер.

К возможным осложнениям можно отнести:

• образование реакции на наркоз;
• разрыв стенок уретры;
• кровотечение;
• рецидив стриктуры;
• недержание мочи;
• развитие инфекционно-воспалительного процесса.

Лучший результат показывает использование именно эндоскопических видов операции. Не важно, какой тип манипуляции выбрал для пациента врач, после ее проведения в обязательном порядке потребуется тщательный контроль над состоянием всей мочеполовой системы.

Дело в том, что риск образования повторного зарастания довольно велик. Также пациент должен тщательно следить за своим здоровьем, избегать развития различных инфекций или воспалительных процессов. Также следует избегать различных травм, ожогов, попаданий инородных тел в просвет уретры. Повторное повреждение слизистой оболочки обязательно вызовет образование стриктур повторно.

Поделиться:

Уретростомия котов и собак | Проведение операции | Цены

23.06.2016

Мочекаменная болезнь (Уролитиаз)— распространенное хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках, мочевом пузыре, уретре. Закупорка (обструкция) мочеполового канала.

Уретростомия у котов

У котов очень частая причина острой олигоанурии, когда в почках и мочевыводящих путях образуются камни, песок, слизистые пробки. В последнее время это заболевание имеет тенденции к увеличению.

При закупорке мочевой пузырь постепенно растягивается, его кровеносные сосуды разрываются.  Давление в мочевом пузыре распространяется выше по мочеточникам к почкам, способствуя их напряжению и многочисленным кровоизлияниям. Обструкция нарушает работу почек, ведет к снижению  уровня фильтрации. Задержка мочи приводит к азотемии— повышенному содержание в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками. В дальнейшем развивается уремия— интоксикация организма, вызванная тяжелым нарушением функций почек. Не исключен и разрыв мочевого пузыря.

Если обструкция уретры у кота не устраняется обычными методами или неоднократно повторяется, то используется хирургический способ лечения.
Мочекаменная болезнь у кошек встречается реже, но обычно хозяева о ней даже и не подозревают, поскольку внешне она никак не проявляется. Это связано это с анатомическим строением. Уретра (мочеиспускательный канал) у кошек в два раза короче и шире, чем у котов, поэтому песок и мелкие камни свободно выходят естественным путем с мочой. Из-за этого уретростомия у кошек не особо востребована. У котов уретра более длинная и узкая, имеет три сужения, что и обусловливает частые закупорки мочеиспускательного канала.Для восстановления оттока мочи прежде всего устраняется закупорка мочеиспускательного канала катетером либо цистоцентезом (прокол стенки мочевого пузыря и спускание мочи), затем проводится стабилизация общего состояния животного.

Уретростомия у собак

Мочекаменная болезнь у собак характеризуется присутствием уролитов, которые провоцируют клинические признаки, но хозяин питомца может их не заметить. Основной признак уролитиаза – это неспособность нормально испражняться или крайне затрудненное мочеиспускание у собаки. При мочекаменной болезни у собак им необходима операция.

Операция

Уретростомия – это операция, в ходе которой формируется стома (отверстие) по типу самок, в широкой части уретры. Новое отверстие мочеиспускательного канала расположено, как правило, между анальным отверстием и мошонкой. Некастрированных животных кастрируют, также удаляется половой член. В результате уретра становится более короткой, прямой и широкой, что способствует беспрепятственному прохождению песка и конкрементов. Уретростомия бывает промежностная и прелонная. Чаще выполняется промежностная.

Цель операции — предотвратить закупорки уретры в дальнейшем и облегчить процесс мочеиспускания. При этом мочекаменная болезнь никуда не исчезает и по-прежнему требует терапевтического лечения.
Промежностная уретростомия у котов и собак– операция, требующая внимательного соблюдения хирургической техники и должна выполняться опытным врачем.

Показания к уретростомии у котов и собак

Мочекаменная болезнь у кошек, котов, собак может быть с рецидивами. Они сопровождаются закупоркой уретры в половом члене, а также значительные повреждения самого полового члена. Операция назначается при стойкой задержке мочи, деформациях мочеиспускательного канала, при неэффективности или невозможности катетеризации мочевого пузыря. При образовании крупных конкрементов  также возможна цистотомия (рассечение мочевого пузыря).

Послеоперационный период

Длится в течение 10-14 дней. Производится проверка стомы на проходимость (бужирование), аккуратная обработка швов, антибиотикотерапия, лечение почечной недостаточности (при показании). Животное ходит в защитном воротнике для предотвращения разлизывания швов и в памперсе. Снятие швов (под контролем заживления) на 10-14-й день.

Послеоперационные осложнения

-Самое частое раннее осложнение данной операции – кровотечение в местах рассечения тканей. Лечение при этом не требуется, кровотечение проходит само.

-Наиболее часто возникающее позднее осложнение – это стриктура, которая является следствием неправильно выполненной операции, долгим нахождением катетера в уретре и самотравмированием животного.

-Расхождение швов, воспаление тканей промежности и вокруг стомы , по причине затекания мочи.

-Бактериальные инфекции мочевыводящих путей у котов с уретростомией встречаются чаще, чем у неоперированных животных.

Заключение

Владельцам необходимо понимать, что операция выполняется только для предотвращения закупорки уретры, не излечивая заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы. Образование солей в моче, воспаление, болезненное мочеиспускание могут продолжаться и после нее.

Постоянный контроль со стороны владельцев как в послеоперационном периоде, так и в дальнейшем, применение профилактической терапии, соблюдение лечебной диеты, наблюдения за мочеиспусканием, контроль анализа мочи- важные факторы предотвращения рецидивов и развития осложнений.

Уретростомия у котов и собак может привести к тяжелым последствиям, не стоит затягивать с этой проблемой. Обращаясь в ветеринарную клинику Ирины Оныщук Вы можете быть уверены, что о вашем четвероногом друге позаботятся настоящие профессионалы. Обращайтесь к нам в любое время — мы работаем круглосуточно!

Промежуточная уретростомия у собак — вылеченные состояния, процедура, эффективность, восстановление, стоимость, соображения, профилактика

Услуги

Wag! Walk

Обучение на дому

Цифровое обучение

Drop-In

Здравоохранение

Сидение

Пансион

Безопасность

Правила сообщества

Доверие и безопасность

Справочный центр

Блог

! Прогулка

Обучение на дому

Цифровое обучение

Дроп-ин

Здоровье

Сидение

Интернат

Стань Wag! Walker

Вход

Вход

Вход

Регистрация

• Дом
• Лечение собак
• Перинеальная уретростомия у собак

.

Промежуточная уретостомия (ПУ), заблокированная кошка, камни в мочевом пузыре, Госпиталь для животных, Ипсиланти

ПЕРИНЕАЛЬНАЯ УРЕТОСТОМИЯ (непроходимость мочеиспускания у котов)

• У котов может легко развиться закупорка уретры — трубки, выводящей мочу из мочевого пузыря из полового члена — из-за очень маленького размера уретры.
• Коты обычно подвергаются перинеальной уретростомии. Это связано с тем, что коты более склонны к закупорке мочевыводящих путей, чем кошки.Это связано с тем, что уретра самцов кошек значительно сужается по мере того, как проходит через половой член. Здесь обычно размещаются материалы.
• Препятствия часто возникают в результате образования пробок воспалительного материала или небольших камней или «камней», которые образовались в почках и перешли в мочевой пузырь. Причина образования воспалительных материалов и образования камней до конца не изучена, хотя вирусные инфекции и диета могут сыграть свою роль.

Клинические признаки:

• Наиболее пораженные кошки находятся в возрасте от 1 до 10 лет.Первоначально у кошек могут быть признаки воспаления мочевыводящих путей, такие как напряжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание, кровь в моче, болезненное мочеиспускание или несоответствующее мочеиспускание (мочеиспускание в другом месте, кроме туалетного лотка). Эти приступы обычно проходят через 5-7 дней после лечения, но у многих кошек они повторяются в течение 6-12 месяцев.
• Когда у кошек возникает препятствие, они могут пытаться помочиться в туалетный лоток, но не выделяют мочу. Они могут плакать, беспокойно двигаться или прятаться из-за дискомфорта и, в конечном итоге, теряют аппетит и становятся вялыми.Полная непроходимость может стать причиной смерти кошки через 3-6 дней. У кошки с обструкцией уретры будет большой мочевой пузырь, который легко прощупывается в задней половине живота.
• Если Китти часто пользуется своим туалетным лотком, но при этом мало или совсем мало мочи; если он пытается помочиться в необычных местах; или если он постоянно облизывает свои гениталии, у него может быть непроходимость уретры. Не думайте, что у вашей кошки запор, и просто давайте ему слабительное. Вместо этого перестрахуйтесь и обратитесь за помощью к ветеринару.Другие признаки непроходимости включают депрессию, слабость, рвоту, отсутствие аппетита, обезвоживание и коллапс.
• Владельцам кошек очень трудно понять, болят их домашние животные или нет. Владельцы должны знать это, потому что боль может вызвать стресс у животного и причинить дальнейший вред. Некоторые признаки, такие как рычание и кусание, а также нежелание есть и находиться рядом со своими хозяевами, являются признаками того, что кошка испытывает боль.

Факторы риска и причины:

• Кошки, которые едят сухой корм (и поэтому получают меньше воды) или диеты с высоким содержанием кальция, белка или соли, могут иметь повышенный риск развития камней из оксалата кальция.

• Воспаление мочевого пузыря, приводящее к образованию слизистых пробок (иногда называемое «кошачьим урологическим синдромом» или «FUS»), чаще встречается у котов. Причина закупорки уретры до конца не выяснена. Пробки могут возникнуть в результате сочетания неправильного питания и высококонцентрированной щелочной (с низким содержанием кислоты) мочи. Возможно, причиной их образования являются вирусы или бактериальные инфекции. Некоторые эксперты считают, что в некоторых случаях пробки могут быть связаны с опухолями, новообразованиями или заболеваниями предстательной железы.

• Врожденные выпячивания мочевого пузыря («пузырно-урахальные дивертикулы») могут повышать риск инфекции мочевого пузыря, но они также могут быть результатом хронического воспаления.

Диагностические тесты:

• У кошек с признаками воспаления мочевыводящих путей анализ крови проводится для проверки функции почек и выявления признаков инфекции или других системных заболеваний. Образец мочи оценивается на наличие кристаллов и может быть отправлен на посев, хотя бактериальные инфекции мочевого пузыря у кошек редки.
• У кошек с рецидивирующими инфекциями можно сделать рентген живота, чтобы увидеть, присутствуют ли камни (камни) или другой материал в почках или мочевом пузыре, а ветеринар может ввести контрастное вещество в мочевой пузырь во время рентгена, чтобы проверить, нет ли Существуют любые анатомические причины натуживания и кровянистой мочи, например, дефект стенки мочевого пузыря или стриктура (сужение) уретры.

Дифференциальные диагнозы:

• Клинические признаки напряжения и болезненного мочеиспускания могут быть замечены у кошек с воспалением мочевого пузыря или камнями без препятствий.
• Кошки, страдающие запорами или заболеваниями анального мешка, также могут напрягаться и плакать в туалетном лотке.

Варианты лечения:

Кошкам с непроходимостью мочеиспускания требуется неотложная помощь.

• Ветеринар введет кошке успокоительное или обезболивающее и поместит катетер в уретру, чтобы промыть пробку или протолкнуть камень в мочевой пузырь.Мочевой пузырь промывают через катетер для удаления оставшегося осадка. Затем мочевой катетер удаляется, и кошке вводят внутривенные жидкости, чтобы она могла часто мочиться. Некоторым кошкам требуется установка мочевого катетера на 1-3 дня до исчезновения отека уретры; этим кошкам можно назначить антибиотики. Ветеринар может также прописать обезболивающее или другие лекарства, чтобы кошке было комфортнее и она расслабилась.
• У кошек с камнями из оксалата кальция, которые попали в мочевой пузырь, для удаления камней выполняется цистотомия (хирургическое вскрытие мочевого пузыря). Цистотомия также выполняется кошкам с врожденными выпадениями мочевого пузыря (пузырно-мочевые диверикулы).
• Если непроходимость рецидивирует, следует провести тщательное обследование (включая рентгенологическое исследование, посев и исследование контрастного вещества мочевого пузыря и уретры), прежде чем рассматривать возможность операции.
• Кошкам, у которых есть 3 или более рецидива, которые не поддаются лечению с медицинской точки зрения и у которых нет каких-либо основных состояний, которые могли бы вызвать рецидив, могут быть перенесены перинеальная уретростомия («ПУ») или хирургическое расширение уретры.

Хирургия промежностной уретростомии:

• После анестезии животное помещают на хирургический стол, обычно лежа на животе так, чтобы промежность была открыта хирургу.
• Волосы обрезаются вокруг области, выбранной для операции. Операция обычно проводится между мошонкой и прямой кишкой.
• После стрижки кожу протирают хирургическим мылом для дезинфекции. На место операции накладывают стерильную салфетку и надрезают кожу скальпелем.
• Ваш ветеринар должен будет рассечь окружающие ткани до тех пор, пока не обнажится уретра, а затем сделает разрез в уретре и половом члене.
• Хирург пришивает края уретры к краям кожного разреза, чтобы создать широкое отверстие уретры. Некоторые хирурги предпочитают использовать рассасывающиеся нити (швы), которые со временем растворяются. Другие хирурги используют нерассасывающиеся нити, которые необходимо снять примерно через 10–14 дней.
• Когда процедура проводится с интактными котами, кастрация обычно выполняется одновременно.

Возможные осложнения операции:

• После операции у некоторых кошек начнется кровотечение или опухоль.
• Стриктура (рубцевание и сужение) места уретростомии может возникнуть, если кошка травмирует место операции или при неполном рассечении или подтекании мочи под кожу.
• Бактериальные инфекции мочевыводящих путей встречаются у 25% кошек в течение первого года после перинеальной уретростомии.
• Перинеальная уретростомия не предотвращает воспаление мочевого пузыря или камнеобразование.

Последующий уход:

Газетный наполнитель
• Pelleted или Yesterday можно использовать в течение нескольких дней после операции.
• Кошкам с сильным отеком или подтеканием мочи под кожу может потребоваться установка мочевого катетера на 2-3 дня. В общем, я не люблю ставить мочевой катетер, так как он способствует образованию стриктуры
• Елизаветинский ошейник оставляют на кошке в течение 7-10 дней после операции, чтобы предотвратить самотравмы.
• У некоторых кошек на месте операции используются рассасывающиеся нити, тогда как у других кошек могут быть нерассасывающиеся нити, которые необходимо удалить через 10-14 дней.
• Кошек следует повторно обследовать через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции на предмет инфекций мочевыводящих путей.

Профилактика и прогноз :

• Профилактика закупорки уретры зависит от причины закупорки. Если операция проведена правильно, маловероятно, что у кошек разовьется последующая непроходимость мочевыводящих путей.
• Промежуточная уретростомия не предотвращает воспаление мочевого пузыря или камнеобразование, поэтому у некоторых кошек клинические признаки заболевания мочевыводящих путей могут сохраняться.

Часто задаваемые вопросы:

Почему закупорка мочевого пузыря опасна для жизни?

Уретра представляет собой трубчатую структуру, по которой моча переносится из мочевого пузыря за пределы тела. Иногда в уретре образуются минеральные кристаллы или камни, которые преграждают путь наружу. Закупорка называется уретральной пробкой. Поскольку уретра у самцов длиннее и уже, чем у самок, пробки уретры чаще всего встречаются у самцов (независимо от того, кастрированы они или нет).После образования пробки в мочевом пузыре накапливается моча. Это не только болезненно для кошки, но и может быстро вызвать повреждение почек. Работа почек — выводить из организма ядовитые отходы; когда почки не функционируют должным образом, эти яды накапливаются в кровотоке. Конечный результат, если его не лечить: мучительная смерть.

Что включает в себя операция по поводу перинеальной уретростомии?

Хирургическая процедура называется перинеальной уретростомией. Ваш ветеринар удалит большую часть полового члена и узкую часть уретры и оставит более широкое отверстие для оставшейся части под анальным отверстием.Ваша кошка может быть госпитализирована на несколько дней, и часто катетер остается на ночь или дольше. После этого Китти можно лечить антибиотиками, мочевыми антисептиками и подкислителями мочи. Послеоперационный уход в домашних условиях потребует от вас внимательного наблюдения за Китти и его привычками к горшку.

Перинеальная уретростомия навсегда излечивает обструкцию уретры у 90 процентов котов. Операция не влияет на образование кристаллов (в результате чего возникает пробка), но обеспечивает более широкий проход для их выхода за пределы тела.Таким образом, закупорки не должны повторяться, но могут возникнуть инфекции мочевого пузыря.

Как предотвратить проблемы с мочеиспусканием?

Всех кошек следует поощрять к физическим упражнениям и поддерживать стройный здоровый вес. Кормите кошку качественным кормом с низким содержанием магния. Уговаривайте его часто мочиться, держите его туалетный лоток в чистоте и всегда под рукой. У него также должен быть постоянный доступ к большому количеству пресной воды; при необходимости вы можете добавить соль (умеренно) в пищу Китти, чтобы побудить его пить больше.Если ваша кошка склонна к обструкции, вам может потребоваться прием лекарств, витамина C или специальной диеты, чтобы поддерживать кислотность ее мочи. Вы также можете повысить общую кислотность его мочи, ограничив кормление до двух раз в день. Это связано с тем, что процесс пищеварения временно снижает кислотность, поэтому каждый раз, когда Китти ест, его моча на некоторое время становится менее кислой. Кроме того, пусть ваш ветеринар будет проводить у Китти периодические анализы мочи. Это будет держать вас и вашего ветеринара в курсе уровня кислотности мочи и наличия любых кристаллических образований, чтобы вы могли остановить проблемы до того, как они начнутся.Обязательно обсудите эти и другие профилактические меры с вашим ветеринаром и получите его или ее одобрение, прежде чем давать кошке какие-либо лекарства или добавки.

Как помочь кошке прожить долгую и полноценную жизнь?

Обструкция уретры у кошек становится все менее распространенной, поскольку все больше кошек обычно кормят кошачьими кормами высшего качества, которые препятствуют образованию кристаллов. Но доктор Валери Крейтон, ветеринар AAHA, специализирующаяся на медицине кошек, напоминает владельцам домашних животных, что это состояние является чрезвычайной ситуацией.

«Обструкция уретры может быстро стать опасной для жизни в течение всего одного-двух дней», — говорит д-р Крейтон. «Из-за этого любому владельцу кошки, кот которого демонстрирует признаки частых попыток любого рода в туалетном лотке, настоятельно рекомендуется немедленно обратиться за помощью к ветеринару».

Теперь, когда вы знаете, на что обращать внимание, вы можете обеспечить хорошее здоровье своей кошки, быстро реагируя на признаки непроходимости.

Каковы показания для выполнения перинеальной уретростомии (pu)?

Уретростомия показана, когда отверстие уретры слишком узкое или постоянно закупорено.Эта процедура чаще всего используется у котов с кошачьим урологическим синдромом, склонных к обструкции уретры из-за протеиновых пробок, «песка» мочевого пузыря или камней в мочевом пузыре, которые попадают в уретру и препятствуют оттоку мочи. В то время как некоторые кошки с этими проблемами реагируют на диету и лекарства, у других периодически возникают эпизоды непроходимости мочевыводящих путей. Для этих кошек хирургическое вмешательство — лучшее лечение. Уретростомия также показана в случаях тяжелой травмы полового члена или рубцевания, которые не позволяют нормально отводить мочу.

Какие предоперационные анализы необходимы перед уретростомией?

Предоперационные тесты частично зависят от возраста и общего состояния здоровья животного, а также от причины уретростомии. Если причиной является лечение непроходимости мочевыводящих путей, следует определить объем упакованных клеток (или полный анализ крови) и провести анализ биохимического профиля сыворотки для оценки функции почек и уровня калия в крови. Часто записывают рентген брюшной полости или УЗИ мочевого пузыря.Если необходимость уретростомии связана с серьезной травмой области, могут потребоваться более обширные анализы, такие как рентгенограммы (рентгеновские снимки), анализ крови, биохимические анализы сыворотки, анализ мочи и, возможно, ЭКГ. Создание уретростомы может даже быть отложено до стабилизации состояния животного.

Какой вид анестезии нужен при уретростомии?

Как и у людей, процедура у кошек требует общей анестезии, чтобы вызвать полное бессознательное состояние, расслабление и облегчение боли.В обычном случае домашнее животное получает предварительное обезболивающее седативно-обезболивающее, чтобы помочь ему расслабиться, кратковременное внутривенное введение анестетика, позволяющее поместить дыхательную трубку в дыхательное горло, и ингаляционную (газовую) анестезию кислородом во время самой операции.

Как проводится операция уретростомии?

После анестезии животное помещают на хирургический стол, обычно лежа на животе так, чтобы промежность была открыта хирургу. Волосы обрезаются вокруг области, выбранной для операции.Операция обычно проводится между мошонкой и прямой кишкой. После стрижки кожу натирают хирургическим мылом для дезинфекции. На место операции накладывают стерильную салфетку и надрезают кожу скальпелем. Ваш ветеринар должен будет рассечь окружающие ткани до тех пор, пока не обнажится уретра, а затем сделает разрез в уретре и половом члене. Хирург пришивает края уретры к краям разреза кожи, чтобы создать широкое отверстие уретры.Некоторые хирурги предпочитают использовать рассасывающиеся нити (швы), которые со временем растворяются. Другие хирурги используют нерассасывающиеся нити, которые необходимо снять примерно через 10–14 дней. Когда процедура проводится с неповрежденными котами, в то же время обычно проводится кастрация. Эта процедура объясняется в другом месте на этом сайте.

Сколько времени длится процедура уретростомии?

В большинстве случаев процедура занимает от 45 минут до часа, включая время, необходимое для подготовки и анестезии.В случае серьезной травмы или рубцевания процедура может занять больше времени и может потребовать двух хирургов или направления к сертифицированному хирургическому специалисту.

Каковы риски и осложнения операции перинеальной уретростомии?

Общий риск этой процедуры у здоровой кошки очень низкий. Основными рисками являются риски общей анестезии, кровотечения (кровотечения), послеоперационной инфекции и разрушения раны (расхождения) над разрезом. У некоторых кошек образуется рубец, который приводит к закрытию уретры.Хотя общий уровень осложнений невелик, серьезное осложнение может привести к смерти или необходимости в дополнительной операции.

Каков типичный послеоперационный уход после уретростомии?

Послеоперационные лекарства могут быть назначены для облегчения боли, которая в большинстве случаев оценивается как слабая или умеренная, и может быть эффективно устранена с помощью безопасных и эффективных обезболивающих. Домашний уход требует меньшей активности до тех пор, пока через 10–14 дней не будут сняты швы, что не позволит кошке жевать или лизать швы.Для этого может потребоваться ограничивающий воротник на шее в течение недели или двух. Бумажный или пластиковый наполнитель следует использовать вместо обычного наполнителя. Если ваша кошка не возражает, вам следует внимательно осмотреть участок на предмет признаков выделений и следить за нормальным мочеиспусканием. О любой невозможности мочеиспускания следует незамедлительно сообщать ветеринару. После заживления хирургическая зона имеет хороший косметический результат. Помните, что струя мочи больше не будет проходить через конец пениса (который был удален), вместо этого кошка будет опорожняться через хирургическое отверстие.Для большинства людей эта разница не очевидна.

Как долго длится пребывание в больнице?

Типичное пребывание после операции уретростомии составляет 2-3 дня, но может варьироваться в зависимости от общего состояния здоровья питомца, функции почек и его способности к мочеиспусканию после операции.

.

Уретра | Ключ ветеринара

Кобели

Уретра относительно длинная у кобелей (от 10 до 35 см) и сильно различается по длине и ширине проксимальнее зева полового члена, что способствует растяжению с опорожнением и эякуляцией. ³⁹ Он разделен на три сегмента: препростатический и простатический отделы, лежащие в тазовом канале, и кавернозная или перепончатая уретра (pars spongiosa). ³⁹ Предпростатический сегмент проходит от шейки мочевого пузыря до предстательной железы, а простатический сегмент (pars prostatica) проходит через предстательную железу.Кавернозная часть уретры начинается у седалищной дуги, где pars spongiosa соединяется с пещеристыми пространствами бульбуса полового члена, которые продолжаются до окончания уретры (рис. 117-1). ³⁹

Рис. 117-1 Продольный разрез уретры полового члена кобеля. (A – E) Поперечное сечение на пяти уровнях, обозначенных буквами. Обратите внимание на анатомическое взаимоотношение уретры с окружающей кавернозной и мышечной тканью в перианальных участках (A) и мошонке (C) уретро (ов).(Изменено из Christensen GC, 1953, Ангиоархитектура пениса собаки и ее роль в процессе эрекции, докторская диссертация, Корнельский университет, Итака, Нью-Йорк. В Evans HE [ed]: Miller’s anatomy of the dog, ed 3, Philadelphia, 1993, Saunders / Elsevier.)

В общем, уретра состоит из слизистой оболочки, окруженной сосудистой подслизистой оболочкой и мышечной оболочкой. От 20% до 44% объема стенки уретры составляет соединительная ткань, а объем стенки уретры увеличивается дистально. ³⁴ Слизистая оболочка уретры состоит из переходного эпителия, который при расслаблении образует продольные складки.Выстилка становится многослойным плоским эпителием около наружного отверстия уретры. ³⁹ Подслизистая основа состоит из ряда сосудистых синусовых каналов; Внутри кавернозного сегмента подслизистая оболочка уретры является продолжением сосудистой эректильной ткани губчатого тела полового члена. ³⁹ Подслизистую основу окружает тонкий внутренний слой гладких мышц, который проходит по всей длине уретры. Пучки гладких мышц ориентированы преимущественно продольно и продолжаются с капсулой простаты.Они сужаются дистально, составляя от 0,3% до 12% от общего объема уретры по ее длине. ^34,116,117 Гладкая мышца дистальных двух третей уретры окружена более толстым слоем поперечно-полосатых (уретральных) мышц с круговой ориентацией. ³⁴ Этот мышечный слой составляет 70% объема стенки перепончатой ​​уретры и, в отличие от человека, не уменьшается с возрастом. ¹¹⁷ Функциональная поперечно-полосатая мышца собаки, как сообщается, содержит от 3% до 19% волокон типа I (медленно сокращающихся), в зависимости от породы и региональных различий по длине уретры; остальные волокна — типа II (быстросокращающиеся). ¹¹⁷ В то время как половой (соматический) нерв обеспечивает исключительную иннервацию поперечно-полосатых мышц перепончатой ​​уретры, гладкие мышцы иннервируются тазовыми (парасимпатическими) и гипогастральными (симпатическими) нервами (рис. 117-2). ³² Сосудистая сеть уретры возникает из ветвей внутренних половых сосудов, включая простатические, уретральные и половые артерии и вены. ³⁹

Рисунок 117-2 Иннервация и кровоснабжение уретры самцов и самцов собак.(Из Fossum TW (ed): Хирургия мелких животных, изд 3, Сент-Луис, 2007 г., Mosby / Elsevier.)

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + ( !! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ (( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) —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— []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

.